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Cuestionario Médico COVID-19

1.- Nombre del paciente:


2.- ¿Usted presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días?















3.- ¿Tienes o tuviste COVID-19 o sospechas?



4.- ¿Has estado en contacto con personas positivas a COVID-19 en los últimos 8 días?